我们如何测量 ETCO2

急诊科的呼吸监测

2011 年 6 月 20 日，Gerard Fennessy 发表评论

《急诊医学重症监护》（EMCC）是 EB Medicine 推出的一本全新月刊，也是带来月度更新《急诊医学实践》（EMP）和《儿科急诊医学实践》（PEMP）的同一团队。如果你还没机会翻阅他们的综述，那你可就错过了一款出色的学习助手和急诊复习资料。

每期实质上都是对当前急诊医学实践的”严格评价主题”（Critically Appraised Topic），以循证为基础并附参考文献，主题涵盖溺水、严重休克、手部损伤以及治疗性低温等。这种形式便于吸收每个主题的最新证据，而无需自己查找所有参考文献。编委中包括 Scott Weingart（以 EMCRIT 闻名）、Emanuel Rivers（听说过早期目标导向治疗吗？）以及我们自己的 Christopher P. Nickson。

首篇 EMCC 文章为：

Meyers CM, Weingart S (2011). Respiratory Monitoring in the Emergency Department. Emergency Medicine Critical Care. 1 (1).

急诊科（ED）核心的”重症监护”操作之一是”掌控气道”。其中一部分涉及通气与氧合的监测，并可能包括插管。作为常规气道与呼吸管理的一部分，我们需要对通气和氧合都进行无创监测。这正是本综述的全部内容。

现在，进入提问环节……

关于通气的问题

首先，是一些关于通气的问题。

Q1. 我们如何监测通气？

答案与解读

在急诊科监测通气的主要方式是通过呼气末 CO2（ETCO2）测量。

Q2. 我们如何测量 ETCO2？

答案与解读

ETCO2 通过二氧化碳仪（capnometers）测量，可分为定性（”是否有 ETCO2？”）或定量（”ETCO2 是多少？”）。

要回答”是否有 CO2？”这一问题，我们使用比色式二氧化碳仪。这些是定性或半定量的。比色式二氧化碳仪根据 ETCO2 浓度（利用对 pH 敏感的试纸）改变颜色。遗憾的是，在心脏骤停情况下其灵敏度仅为 80%。

要回答”CO2 是多少？”这一问题，我们使用连续红外光谱（CIS）二氧化碳仪，它们是定量的，可测量呼出气体中 CO2 的分压（或百分比）（而非 pH）。其优势在于 CIS 二氧化碳仪能给出超越”是或否”的答案，既提供数值也提供波形（”二氧化碳图”），并正迅速成为急诊插管场景中的标准照护。它们已是手术室择期插管的标准照护。

一张典型的二氧化碳图如下所示：

 二氧化碳仪，它们是定量的，可测量呼出气体中 CO2 的分压（或百分比）（而非 pH）。其优势在于 CIS 二氧化碳仪能给出超越”是或否”的答案，既提供数值也提供波形（”二氧化碳图”），

Y 轴为 CO2，X 轴为时间。注意呼气初期 CO2 水平较低，这是由于呼出的死腔所致。同时请注意，CO2 直到吸气开始才下降。

Q3. ETCO2 是否与 PaCO2 相关？也就是说，我们能否将 ETCO2 用作动脉 CO2 浓度的指标？

答案与解读

答案是否定的，仅在特殊情况下除外。

在大多数人中，ETCO2 低于 PaCO2。这被称为”ETCO2—PaCO2 梯度”。在健康人中，正常梯度为 4-5 mmHg。然而，这一差异难以预测，用作测量并不可靠。

Q4. 什么会影响 ETCO2—PaCO2 梯度？

答案与解读

以下情况可使梯度增大：

1.       肺血流量减少——例如心脏骤停后、低血容量和休克。

2.       解剖死腔

3.       COPD

Q5. 好吧，但一旦我们了解了特定患者的 ETCO2–PaCO2 梯度，我们当然可以将其作为指标使用？也就是说，该梯度是否保持稳定？

答案与解读

遗憾的是，梯度并不稳定。在针对麻醉患者的研究中，梯度仅在 60-80% 的患者中保持稳定。

Q6. 那么梯度有何用处？

答案与解读

高 ETCO2 invariably 意味着高 PaCO2，通常提示即将发生呼吸衰竭！顺便一提，PvCO2 作为 PaCO2 的指标同样不可靠。

Q7. 我们应在何时以及为何使用 ETCO2 监测？

答案与解读

关于氧合的问题

脉搏血氧饱和度法提供（近乎）无创的实时氧饱和度测量。它利用不同血红蛋白对吸收波长的不同，区分氧合血红蛋白与还原（脱氧）血红蛋白。新型设备甚至能区分氧合、脱氧、高铁和碳氧血红蛋白变异体！其给出的数值称为 SpO2，以百分比表示。

Q1. 脉搏血氧饱和度法有哪些局限性？

答案与解读

脉搏血氧饱和度法需要良好的波形，波形是动静脉（AV）差的一种度量。若无良好的 AV 差，也就没有波形，结果便不准确。影响 AV 差的因素包括低血压、低体温和外周血管收缩。

准确度：

·        在 70-100% 之间，准确度良好（每个标准差 +/- 2%）。

·        在 50-70% 之间，准确度略有下降  （+/- 3%）。

·        低于 50% 时，脉搏血氧饱和度法不准确。

……尽管我们希望一旦饱和度降至 50%，会出现其它临床缺氧征象……

Q2. 与脉搏血氧饱和度法相关的误区有哪些？

答案与解读

脉搏血氧饱和度法（使用现代设备）不受以下因素影响……

·        贫血（在 Hb 低至 2.3 g/dL 时仍准确）

·        酸中毒

·        环境光线

·        深肤色

·        指甲油（红色无妨，但深色可能在轻微程度上影响读数）

Q3. 什么是”脉搏血氧滞后”？

答案与解读

脉搏血氧饱和度法显示的并非当前氧合状态——它显示的是过去的氧合状态。

在危重患者中，这一滞后可达 2-3 分钟，源于血管收缩或低体温导致的血流减少。就此而言，它并非实时监护仪，不过前额脉搏血氧探头滞后更小。

Q4. 那异常血红蛋白血症呢？

答案与解读

尽管较新的脉搏血氧监护仪能区分不同的血红蛋白状态，但多数医院并未配备这类监护仪。高铁血红蛋白血症和碳氧血红蛋白血症均会导致 PaO2 被高估，因为这类血红蛋白吸收的光波长与氧合血红蛋白相似。

Q5. 我们应在何时使用脉搏血氧饱和度法？

答案与解读

用于减少低氧血症发作，尤其在实施确定性气道管理时。也可用于滴定 FiO2——以防高氧血症。

Q6. 我们不应将脉搏血氧饱和度法用于什么？

答案与解读

脉搏血氧饱和度法不能确认气管插管（ETT）位置。

用作者们的话说（这也适用于所有监护仪、检查和检验）：切勿依赖监测而轻视临床判断！